12. června 2024 – Červnový kabinet Ministra zdraví jsme věnovali klíčovým tématům sekundární prevence v Česku. O aktuálním stavu a revizi preventivních prohlídek u praktických lékařů hovořila Ludmila Bezdíčková, vedoucí Katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ. Petr Smejkal (IKEM) otevřel téma očkování zdravotnického personálu. Martin Komenda (NZIP) se věnoval roli Národního zdravotnického informačního portálu v kontextu zdravotní gramotnosti obyvatel. Ladislav Wagner (KZP) zaměřil pozornost na programy zdravotních pojišťoven pro podporu sekundární prevence. A v neposlední řadě na vývoj a trendy screeningových vyšetření přivedl řeč Karel Hejduk z Národního screeningového centra. 

Sekundární prevence v praxi

Současnou podobu upravuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Zde jsou ukotveny povinné součásti, na které má nárok každý občan ČR. Praktičtí lékaři se zaměřují na vyhledávání chorob, které jsou z hlediska sekundární prevence nejvýznamnější. Jde o civilizační choroby jako arteriální hypertenze, diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuků a nádorová onemocnění, výskyt závislostí, psychiatrických onemocnění a rizikových faktorů. 

V okamžiku, kdy je u pacienta identifikováno některé onemocnění či rizikový faktor, je dále  sledován (dispenzarizován) v kratších časových intervalech podle konkrétních doporučených postupů. Ty uvádějí, jak často a u které choroby nebo rizikového faktoru tyto kontroly máme provádět. V teorii jde tedy o na pohled funkční koncept. Problémem je, že lidé často nevědí, jak mají prohlídky probíhat a nebo v některých případech neprobíhají tak, jak by měly. Lidé v nich potom nepřekvapivě nevidí smysl, jak ukázal průzkum Ministra zdraví. 

„Obsahem primární péče je mj. anamnéza, která by byla velice cenná, pakliže by fungovala elektronizace zdravotnictví tak, jak bychom si představovali. Skutečně by byla největší studnicí informací o pacientovi, protože právě u nás se schází (nebo by se měly scházet) všechny informace od specialistů a z nemocnic. Ale to se neděje.“

Ludmila Bezdíčková, praktická lékařka, vedoucí Katedry všeobecného praktického lékařství IPVZ

Slabinou sekundární prevence je, že její naplňování není kontrolovatelné ani vymahatelné. Data o uskutečnění kontrol lze sledovat z úhrad zdravotních pojišťoven za vykázanou péči, ale ani to poskytuje přesný obrázek. 

Podle Ludmily Bezdíčkové je jak na půdě Sdružení praktických lékařů, tak ve Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP obsah kontrol průběžně námětem diskusí. Mimo jiné se řeší, zda je namístě měnit intervaly prohlídek s ohledem na různé věkové kategorie, problémem je také neefektivita, kdy překrývání kompetencí všeobecných praktických lékařů a specialistů péči duplikuje a v některých případech i multiplikuje. Vzniká tak terminologií odborníků fenomén tzv. overdiagnosis (= nadbytečná diagnostika) a overtreatment (= situace, kdy jsou zjištěna a následně léčena onemocnění, jež by nevedla k projevení příznaků ani k propuknutí nemoci). Prevenci zbytečného vyšetřování a nadměrného léčení, jež mohou ohrozit bezpečí pacienta a zbytečně vyčerpat zdroje na léčbu potřebných pacientů, označujeme jako tzv. kvartérní prevenci (NZIP).

Prevence nemocí spojených se zdravotní péčí

Na předních místech komplikací, které se pacientům v nemocnici mohou přihodit, figurují infekce. Protože významně prodlužují a prodražují pobyt pacienta na lůžku i jeho následnou rekonvalescenci, měli bychom se snažit o zkracování doby hospitalizace. Přitom však déle než u nás zůstávají lidé v nemocnici už jen v Maďarsku (Eurostat).

Kontinuální sledování, které je běžné ve světě a je zavedené například právě v IKEM, umožňuje, aby byla každý měsíc vyhodnocena míra komplikací ve spojení s infekcemi. Tento ukazatel je zásadní nejen z pohledu ekonomického, ale souvisí mj. také s antibiotickou rezistencí, protože tyto infekce jsou většinou bakteriální a aplikace antibiotik razantně zvyšuje antimikrobiální rezistenci. 

Data – kdo je sbírá a jsou dostupná?

Ministerstvo zdravotnictví je zřizovatelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), který data zpřístupňuje pro veřejnost prostřednictvím Národního zdravotnického informačního portálu (NZIP). Podkladem jsou data z Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Na portálu NZIP jsou veškeré datové výstupy v podobě otevřených dat, datových souhrnů, analytických reportů a interaktivních vizualizací k dispozici veřejně bez jakýchkoli omezení přístupu. Většina dat na NZIS zůstává ovšem za registrací, díky níž si úřad udržuje přehled o tom, kdo k datům přistupuje. 

Fondy prevence jako nevyužitý potenciál

Ladislav Wagner z KZP se zabývá vytvářením portálu ukazatelů kvality péče pro odbornou veřejnost tak, aby se primární poskytovatelé mohli podívat na kvalitu své oblasti péče a benchmarkovat se. Podle něj je zde sféra, které se léta opomíjí. Jde o data pojišťoven, jež mají z fondů prevence a hradí se z nich péče pro stovky tisíc pacientů. Napříč sedmi tuzemskými pojišťovnami sdružují výstupy, které mohou velmi dobře posloužit v projektech, jakými jsou například nový screening prostaty či osteoporózy. 

Plošný vs. cílený screening

V rámci ÚZIS u nás od roku 2020 funguje jako samostatný odbor Národní screeningové centrum, které má jasně vymezenou činnost – zajišťuje metodickou, technickou, analytickou a koordinační podporu časného záchytu onemocnění. Aktuálně se v Česku provádí v rámci screeningu nádorových onemocnění screening karcinomu prsu, karcinomu děložního čípku a karcinomu tlustého střeva. Od roku 2022 byl v pilotním režimu spuštěn populační program časného záchytu karcinomu plic a od roku 2024 populační program časného záchytu karcinomu prostaty (NSC).

Karel Hejduk vysvětlil na půdě kabinetu, jak vznikal poslední zavedený, respektive reorganizovaný screening prostaty. Na počátku musí být logicky reálná potřeba, kdy existuje poměrně velká incidence a nezanedbatelná mortalita při záchytu onemocnění často ve vyšších stadiích. Dosud byl u nás poměrně široce realizován tzv. šedý screening (jinak řečeno neorganizovaný). V rámci něj byl v posledních 2 letech nejvyšší podíl vyšetřených mužů ve věku 70 let a starších. Relativně malý podíl byl u mužů mezi 50 a 70 lety. V této cílové skupině pak byl v daném období proveden PSA test 2,4krát. To znamená, že zde docházelo k nadužívání testů.